Nous avons abordé récemment dans ces colonnes le bilan du 3^e plan de l’agence de la Qualité Américaine (AHRQ). 

Le rapport était très positif sur cinq domaines en progression constante :

• le risque médicamenteux, 
• le risque infectieux, 
• le risque des soins quotidiens infirmiers, 
• les erreurs et retards diagnostiques et de mauvaise transmission de résultats, 
• et le risque de plusieurs procédures particulières.
   

Un second opus plus détaillé de l’AHRQ (Mc Carthy 2024) a proposé un zoom sous forme de revue systématique des progrès plus particulièrement associés à la réduction des infections à germes résistants. Le résumé de cette étude a été publié dans la revue de presse de novembre 2024.

Pour mémoire, cette revue systématique se concentrait sur la littérature relative à cinq pratiques de prévention contre les infections publiée entre 2011 et 2023 : 

• le gantage universel, 
• les précautions de contact, 
• le regroupement des patients, 
• la décontamination de l'environnement,
• et la décolonisation des patients. 
   

Les études incluses ont été réalisées dans des établissements hospitaliers ou des maisons de repos. Le point de départ de l'analyse était des revues systématiques déjà publiées (n=9), complétées par des études originales non incluses dans ces revues (n=17). Malheureusement, la principale conclusion de cette analyse est que la certitude des preuves que ces pratiques peuvent réduire la transmission d'infections par des organismes multirésistants (MDRO) est faible pour toutes les pratiques étudiées, à l'exception de la décolonisation, pour laquelle la certitude des preuves est modérée.

Le fait que les preuves à l'appui des pratiques actuelles en matière de sécurité soient faibles est potentiellement décourageant et mérite un examen plus approfondi. 

Un récent éditorial de spécialistes infectiologues du réseau des vétérans nous propose plusieurs explications à cette performance en demi-teinte (Trautner & Schweizer 2025).

1. Les études retenues dans la revue systématique de l’AHRQ sont elles-mêmes d'une rigueur et d'une qualité variables

Un grand nombre d’essais utilisent une conception quasi-expérimentale avant/après. Or ces études quasi-expérimentales avant/après sont sujettes à de multiples biais qui peuvent gonfler l'effet d'une intervention, notamment : 

• l'effet Hawthorne, 
• le biais historique, 
• la régression à la moyenne,
• et le biais d'instrumentation. 
   

Il faudrait plus de protocoles randomisés multisites mais ces études sont difficiles à mener et nécessitent de nombreux éléments pour réussir, notamment :

• un réseau de soins de santé important et solidaire, 
• un financement significatif (généralement d'une autorité), 
• une équipe d'investigation solide,
• et un comité d'examen institutionnel qui connaisse bien les interventions de prévention des infections et la randomisation en grappes.
   

Aux États-Unis, par exemple, ces essais sont souvent entravés par l'insistance des comités d’éthique de la recherche sur le fait que les patients doivent donner leur consentement éclairé pour bénéficier de pratiques fondées sur des preuves, ou même pour que leur chambre d'hôpital fasse l'objet d'un prélèvement pour des cultures de surveillance. Néanmoins, plusieurs essais randomisés en grappes multicentriques ont bien eu lieu, et confirment une certitude modérée que la décolonisation des patients peut réduire les infections à germes résistants.

2. Les interventions groupées (plusieurs actions prévues dans le protocole de réduction du risque) et l'hétérogénéité des groupes de contrôle compliquent l'interprétation des résultats

Bon nombre des interventions décrites dans cette étude étaient regroupées, ce qui signifie que les contributions de pratiques spécifiques sont difficiles à déterminer (par exemple, le bénéfice de la décolonisation nasale par rapport au bénéfice du bain de chlorhexidine). En outre, il est difficile de comparer les résultats des études qui ont supprimé des interventions (par exemple, les précautions contre les contacts ou la constitution de cohortes de patients) lorsque les différentes études ont utilisé des groupes de contrôle différents. Par exemple, la récente étude de cohorte prospective de grande envergure qui a évalué l'abandon des précautions lors de la pandémie de Covid-19 a obtenu des résultats très différents de ceux d'études antérieures qui avaient évalué l'abandon des précautions lors des contacts (Evans 2023).

L'étude réalisée pendant la pandémie de Covid-19 a supprimé les précautions lors des contacts sans les remplacer par une autre intervention et a constaté que les sites qui avaient supprimé toutes les précautions lors des contacts présentaient par la suite un nombre plus élevé d'infections à staphylococcus aureus résistant à la méthicilline que les sites qui n'avaient supprimé qu'une partie de leurs précautions lors des contacts. En revanche, d'autres études quasi-expérimentales dans lesquelles les précautions lors des contacts ont été supprimées mais où une autre intervention a été mise en œuvre, telle que le port de vêtements nus sous les coudes ou le bain à la chlorhexidine, n'ont pas constaté d'augmentation de la transmission des infections à germes résistants.

3. Les difficultés liées à la mesure de la transmission des infections à germes résistants peuvent brouiller les résultats

Les êtres humains sont porteurs de nombreux micro-organismes différents, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de leur corps. Les cultures de surveillance actuelles (par exemple, nez, peau, périanal) peuvent être limitées dans la détection de la propagation de infections spécifiques, en particulier lorsque les cultures sont prélevées sur des sites corporels qui contiennent normalement un grand nombre d'organismes différents. 

4. Le paradigme lui-même peut être en cause

On doit peut-être reconsidérer le paradigme selon lequel les interventions individuelles de prévention des infections suffisent à prévenir les infections dans les environnements de soins de santé complexes. Les nouveaux paradigmes doivent tenir compte du microbiome humain, de la futilité d'essayer de rendre nos patients et nos environnements stériles, de la capacité des bactéries à muter et de la possibilité de renforcer les barrières de l'hôte à l'infection par les germes résistants. 

Dans ce contexte, il est intéressant de noter dans cette revue systématique que l'intervention qui bénéficie d'un niveau de preuve modéré, la décolonisation, tue les organismes qui résident dans le patient colonisé plutôt que de s'appuyer sur la prévention de la propagation de l'infection d'un patient à l'autre.

Les pansements à la chlorhexidine que nous plaçons sur les sites d'insertion des cathéters centraux sont un autre bon exemple de prévention de l'infection chez le patient colonisé, ce qui permet ensuite de prévenir la propagation à d'autres patients de leur unité hospitalière.

Ces auteurs infectiologues proposent un nouveau paradigme qui pourrait consister à renforcer la capacité de l'hôte humain à résister aux infections par tous les organismes, y compris les germes résistants : 

• soit en protégeant les barrières naturelles (peau), 
• soit en renforçant la réponse immunitaire (vaccinations).

Les organismes vivants qui agissent comme un frein naturel à la croissance bactérienne, tels que les bactériophages, pourraient peut-être contribuer à réduire la propagation des infections dans les environnements de soins de santé.

Un autre problème lié au paradigme actuel est de savoir si les efforts visant à réduire la transmission des infections par la réduction des contacts humains sont toujours une bonne idée, en particulier dans le domaine des soins. Outre les préoccupations humanitaires, l'enseignement et l'apprentissage des techniques d'examen physique nécessitent de toucher les patients. L'imposition des mains reste l'une des choses les plus humanisantes qu'un clinicien puisse faire pour un patient, et l'une des leçons les plus importantes que nous puissions enseigner à un étudiant.

La conclusion de cette revue selon laquelle peu d'interventions étaient étayées par des preuves de haute qualité est utile. En outre, l'identification des interventions qui n'empêchent pas la transmission est une contribution majeure. Par exemple, un essai randomisé multicentrique bien conçu a montré que l'irradiation ultraviolette de la chambre n'apportait pas plus que le nettoyage à l'eau de Javel à la prévention de l'infection à clostridium difficile. Le fait de constater qu'une intervention n'est pas fondée sur des données probantes est utile, car on peut économiser du temps, de l'argent et des efforts en renonçant à ces stratégies.

Cette revue met également en évidence le besoin d'essais de grande envergure, rigoureux et bien étayés sur la prévention de la transmission et de l'infection, peut-être ceux qui explorent de nouveaux paradigmes en matière de prévention des infections. 

Réfécences

• Prevention in adults of transmission of infection with multidrug-resistant organisms : an updated systematic review from Making Healthcare Safer IV - McCarthy S, Motala A & Shekelle PG (2024). BMJ Quality & Safety. 
• Active Surveillance and Contact Precautions for Preventing Methicillin-Resistant Staphylococcus aureusHealthcare - Associated Infections During the Covid-19 Pandemic - Martin E Evans, Loretta A Simbartl, Brian P McCauley, Linda K Flarida, Makoto M Jones, Anthony D Harris, Eli N Perencevich, Michael A Rubin, Natalie R Hicks, Stephen M Kralovic, Gary A Roselle, Clinical Infectious Diseases, Volume 77, Issue 10, november 2023, Pages 1381–1386
• Low-quality evidence on practices to prevent transmission of resistant organisms calls for rigorous trials and a paradigm shift Trautner B, Schweizer MLBMJ Quality & Safety - Published Online First : december 2024